Dermatitis atópica. Protocolo terapéutico

Autor:
Eduardo Fonseca Capdevila fonseca@canalejo.org
Especialista en Dermatología. Jefe de Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. España.
Última actualización: 30.10.02

Medidas generales

Con carácter general se evitarán todas aquellas circunstancias que producen prurito en condiciones normales, efecto que suele ser mucho mayor en los atópicos. Estas medidas incluyen:

1. Temperatura ambiental

El calor es mal tolerado por los pacientes con dermatitis atópica. Debe evitarse la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva.

2. Humedad ambiental

La sequedad del ambiente incrementa la xerosis y el prurito en la dermatitis atópica. Las calefacciones por aire caliente (ej.: las de los coches) pueden ser un factor agravante importante. La humidificación ambiental con instalaciones adecuadas es beneficiosa, en cambio, las medidas caseras con pequeños humidificadores o recipientes de agua son poco eficaces.

3. Exposición solar

Suele resultar beneficiosa en la dermatitis atópica, pero debe evitarse siempre la quemadura solar. Algunos pacientes tienen mala tolerancia al sol e incluso pueden sufrir agravamiento de sus lesiones.

4. Ropa

Evitar el contacto directo de la piel con lana, plásticos, gomas, etc. La tolerancia de las fibras sintéticas es muy variable y deberá evaluarse en cada caso.

5. Alimentos

Algunos alimentos ácidos (ej.: cítricos, tomate) pueden irritar la piel de los pacientes atópicos al ingerirlos o ser manipulados. Los excitantes, como el café, el cacao y el alcohol, incrementan el prurito y son contraproducentes. Algunos alimentos, por su contenido en histamina o por liberar esta sustancia, sobre todo si se consumen en grandes cantidades (ej.: fresas, marisco), pueden desencadenar también prurito.

Exceptuando estas circunstancias, no es necesario efectuar restricciones dietéticas en la dermatitis atópica.

6. Vacunas

Los niños con dermatitis atópica deben recibir el calendario vacunal completo y a su debido tiempo, si no existen otras contraindicaciones. Durante los tratamientos con corticoides sistémicos no deben administarse vacunas con virus vivos (poliomielitis, sarampión-parotiditis-rubéola, varicela).

7. Enfermedades asociadas

Otros procesos que forman parte de las manifestaciones de la constitución atópica pueden desencadenar prurito (ej.: crisis asmáticas, urticaria). Su correcto control es esencial para lograr el de la dermatitis atópica.

8. Higiene

Los baños, especialmente con agua muy caliente y detergentes agresivos, incrementan la xerosis e irritan la piel de los pacientes atópicos. No obstante, debe mantenerse una higiene suficiente, combinando medidas poco lesivas y el uso de emolientes (ver emolientes).

Es preferible la ducha al baño, con agua templada y utilizar geles de baño de pH ácido.

9. Emolientes

La aplicación una o varias veces al día de una crema emoliente (“hidratante”) en todo el cuerpo es una medida esencial en el tratamiento de la dermatitis atópica. El momento más adecuado para aplicar la crema es inmediatamente tras la ducha o el baño.

Debe tenerse en cuenta que muchos pacientes atópicos tienen mala tolerancia a algunos de los compuestos de uso más habitual en este grupo, como la urea.

10. Rascamiento

Es esencial convencer al paciente o a sus familiares de que el rascamiento y el frotamiento son factores decisivos en el mantenimiento de las lesiones y de la necesidad de evitarlos.

Tratamientos

Tratamiento de las formas leves

  1. Puede ser suficiente el empleo de las medidas generales.
  2. En fases de agudización o en lesiones eccematosas persistentes añadir un corticoide tópico de potencia baja o media, durante 5-10 días.
  3. En niños mayores de 2 años y adultos, como alternativa a la utilización de corticoides, puede aplicarse pimecrolimus crema al 1%.

Tratamiento de las formas de intensidad moderada

  1. Las medidas generales deben seguirse de forma constante.
  2. Combinar el uso de corticoides de potencia baja y media según la evolución. Puesto que los pacientes requerirán el empleo repetido de estos fármacos, debe prestarse atención a su perfil de seguridad y absorción.
  3. Como alternativa a los corticoides tópicos puede emplearse pimecrolimus crema al 1%, en niños mayores de 2 años y adultos.
  4. Administrar antihistamínicos anti-H1 por vía oral mientras exista prurito intenso. Los antihistamínicos de primera generación son más eficaces con este propósito. No deben emplearse nunca antihistamínicos por vía tópica.
  5. En lesiones localizadas y muy cronificadas pueden emplearse breas y derivados.

Tratamiento en las formas graves

  1. Las medidas generales deben seguirse de forma constante.
  2. Se aplicarán corticoides tópicos de potencia baja, media o alta, según la evolución. Estos últimos deben reservarse para períodos cortos y áreas limitadas, siguiendo las medidas de precaución indicadas en las formas de intensidad moderada. El clobetasol no debe utilizarse en la infancia.
  3. Administrar antihistamínicos orales de primera generación mientras exista brote o prurito. En casos resistentes pueden asociarse dos antihistamínicos distintos o uno de primera generación y uno de segunda.
  4. La asociación de antibióticos tópicos a los corticoides o la administración oral de un antibiótico eficaz frente a S. aureus puede resultar beneficiosa, además de servir de tratamiento de las sobreinfecciones.
  5. Los corticoides orales deben reservarse para los casos graves que no respondan a un tratamiento rigurosamente realizado con las medidas anteriores. Se administrarán por vía oral en ciclos cortos, con dosis iniciales de 0,5-1 mg/kg de peso/día de prednisona, disminuyendo ésta de forma paulatina. Se seguirán las medidas de precaución y en su caso tratamientos complementarios para el uso de esteroides sistémicos.

Formas muy graves

  1. Ingreso hospitalario
  2. El tratamiento estándar es similar al descrito en las formas graves. Se prestará especial atención al riesgo de sobreinfección.
  3. Tacrolimus en pomada, dos veces al día, puede utilizarse en niños mayores de dos años y adultos con formas moderadas o graves de dermatitis atópica, rebeldes a los tratamientos convencionales
  4. Utilización de psicofármacos para control del prurito (antidepresivos tricíclicos).
  5. Fototerapia (mayores de 13 años). El Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario Juan Canalejo dispone de información escrita para el paciente sobre este procedimiento y exige consentimiento informado por escrito para su realización.
  6. Metotrexato(adultos) 12,5-25 mg IM/semana o 2,5 mg/día, 4 días/semana p.o. Requiere monitorización de parámetros hematológicos y hepáticos.
  7. Azatioprina oral (adultos) 100-200 mg/día p.o. Precisa al menos 2 meses para ser efectiva. Requiere monitorización de parámetros hematológicos.
  8. Ciclosporina oral (adultos) Dosis inicial 5 mg/kg/día p.o.. Al obtener respuesta disminuir a 3 mg/kg/día y a continuación a 3 mg/kg/días alternos. Precisa monitorización de tensión arterial, parámetros hematológicos y de función renal. No mantener más de 3-6 meses.

Formas rebeldes al tratamiento

La dermatitis atópica tiene un curso habitual en brotes. Se entienden como rebeldes al tratamiento los casos en que un brote determinado no remite, no aquellos en los que los brotes se repiten. Las medidas a adoptar deben individualizarse en cada caso e incluyen:

  1. Criterios de remisión a dermatología
  2. Confirmación diagnóstica.
  3. Valoración de otros procesos dermatológicos asociados (ej.: dermatitis alérgica por contacto).
  4. Formas graves o muy graves y rebeldes al tratamiento.

Bibliografía

  1. Bielsa Marsol I. Eccemas II. En: Ferrándiz C, ed. Dermatología Clínica. Madrid, Mosby/Doyma Libros 1966, 113-124.
  2. Fonseca E. Dermatitis atópica en la infancia. Salud Rural 1997;14(4):92-105.
  3. Guerra Tapia A. Dermatitis atópica. En: Fonseca Capdevila E, ed. Dermatología Pediátrica. Tomo I. Madrid, Áula Médica 1997, 83-180.

Este trabajo ha sido elaborado por un experto, sin revisión posterior por otros colegas.

Conflicto de intereses: No existe.

Citar así: Fonseca Capdevila E. Dermatitis Atópica. Protocolo terapéutico. (En línea) (fecha de consulta). Disponible en www.especialistasdermatologia.com