1. Información
al paciente
Se debe informar al paciente que la psoriasis es una
enfermedad crónica y no contagiosa. Existe una predisposición
hereditaria a padecer psoriasis, sobre la que pueden actuar diversos desencadenantes,
capaces de provocar su aparición o empeoramiento. Entre estos desencadenantes
se encuentran infecciones, medicamentos y factores físicos y psíquicos.
Aunque no existe ningún tratamiento que permita
la curación de la psoriasis, debe insistirse en que es una enfermedad
tratable y que las medidas disponibles permiten mejorar las lesiones y
la calidad de vida de los pacientes.
2. Alimentos
No parecen influir de forma significativa sobre la psoriasis.
Sin embargo, la obesidad puede complicar la evolución y el tratamiento
de esta enfermedad.
3. Exposición solar
Habitualmente mejora las lesiones de psoriasis. En algunas
formas graves (p.e. psoriasis eritrodérmica) puede ser contraproducente
y en ciertos casos desencadena o agrava las lesiones. Algunas medicaciones
utilizadas en la psoriasis contraindican o exigen medidas especiales para
la exposición solar. La exposición solar siempre debe ser
controlada y deben prevenirse las quemaduras.
4. Traumatismos, rascamiento, frotamiento
Pueden provocar o cronificar las lesiones.
5. Medicaciones
Algunas medicaciones (p.e. antiinflamatorios no esteroideos,
sales de litio) pueden desencadenar o agravar la psoriasis. Otros fármacos
pueden ser incompatibles con algunos tratamientos empleados en la psoriasis
o requerir precauciones especiales. En consecuencia, cualquier paciente
con psoriasis que vaya a recibir un tratamiento médico debe advertir
que padece esta enfermedad y el tratamiento que recibe para la misma.
6. Factores laborales
Los traumatismos y el manejo de agua, guantes y botas
de goma y productos químicos, entre otros factores relacionados
con el trabajo, pueden agravar o perpetuar las lesiones de psoriasis,
sobre todo cuando se localizan en las manos y los pies. |
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La psoriasis es en la gran mayoría de los casos una enfermedad
limitada a la piel. Algunos enfermos presentan una artropatía asociada
(artropatía psoriásica), superponible a una artritis reumatoide,
pero con factor reumatoide negativo.
El inicio de la artropatía psoriásica
puede ser previo, simultáneo o posterior a las lesiones cutáneas
y no guarda relación con su intensidad.
El alcoholismo, las toxicomanías, la diabetes,
la gota y otras alteraciones metabólicas pueden complicar el curso
o el tratamiento de la psoriasis. En pacientes con infección por
virus de la inmunodeficiencia humana se han descrito formas de psoriasis
intensa y de comienzo tardío.
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| 1.
Lesiones localizadas
Instaurar tratamiento con un corticoide de potencia
media-alta, 1-2 veces al día, asociado a la aplicación de
emolientes. En zonas de riesgo elevado (cara, flexuras, mamas, genitales,
etc.) se utilizará un corticoide de perfil de seguridad elevado.
Si existe intensa hiperqueratosis o resistencia de las
lesiones, se añadirá un queratolítico (p.e. vaselina
salicílica 2-5%), un derivado de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol)
tópico, un retinoide tópico (tazaroteno), un preparado de
brea o antralina (esta última es preferible aplicarla durante 20-30
minutos, tras lo cual se lavará con agua tibia).
Algunas lesiones en localizaciones específicas
requieren medidas especiales, que se detallan a continuación.
1.1 Lesiones en el cuero cabelludo
Se prescribirá un champú de brea para
efectuar lavado de cabeza cada 3 días, dejándolo actuar
al menos 10 minutos antes de aclararlo. El resto de los días se
puede utilizar un champú suave.
Si el tratamiento anterior no es suficiente, puede añadirse
inicialmente un corticoide tópico en solución, 1-2 aplicaciones
al día, una loción de calcipotriol o de antralina, utilizada
como se indica más arriba. Si la hiperqueratosis es intensa, puede
asociarse ácido salicílico 1-3%.
1.2 Lesiones en flexuras y genitales
La tolerancia a los tratamientos suele ser mala. Es
aconsejable emplear un corticoide tópico en ungüento, 1-2
veces al día, asociado a medidas higiénicas. Debe vigilarse
y en su caso tratarse una posible candidosis sobreañadida.
1.3 Lesiones ungueales
Los tratamientos tópicos suelen ser ineficaces.
Si no se considera justificado un tratamiento sistémico, deben
evaluarse medidas cosméticas.
2. Lesiones generalizadas
Cuando
la extensión de las lesiones impide el tratamiento tópico
o haría necesarias dosis con riesgos importantes, debe evaluarse
un tratamiento sistémico. Algunos pacientes pueden controlarse
con ciclos discontinuos de tratamiento sistémico, alternándolos
con otros de descanso o/y de tratamiento exclusivamente tópico.
Otros pacientes requieren tratamiento sistémico muy prolongado;
en esos casos actualmente se tiende a rotar los tratamientos disponibles,
cambiándolos cuando se produce resistencia o riesgo elevado de
toxicidad. También puede ser precisa la asociación de varios
tratamientos simultáneos.
2.1 Retinoides
Actualmente
el derivado del ácido retinoico más empleado por vía
sistémica para el tratamiento de la psoriasis es el acitretino,
a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, vía oral.
Su
empleo en España está limitado por normas legales a especialistas
en dermatología. Los niveles de colesterol y triglicéridos
deben ser controlados antes y tras 1 mes de tratamiento.
Su
potencial teratogénico exige la adopción medidas anticonceptivas
eficaces cuando se va a administrar a mujeres en edad fértil, que
deben mantenerse hasta dos años tras su suspensión.
2.2 Metotrexato
Se
puede administrar por vía oral o intramuscular. Las dosis empleadas
son bajas, 12,5-50 mg/semana. Requiere controles hematológicos
y bioquímicos periódicos. En función de las dosis
acumuladas y de los resultados analíticos, puede ser necesario
efectuar biopsias hepáticas para decidir la continuación
del tratamiento.
2.3 Ciclosporina
Se
emplea a dosis de 3-5 mg/kg/día, por vía oral. Exige monitorizar
la tensión arterial y los niveles de creatinina. En muchas ocasiones
se emplea en ciclos de 6 meses, con periodos de descanso. Tiene el inconveniente
de provocar un intenso fenómeno de rebote al retirar el fármaco.
2.4 Fototerapia
La
fototerapia puede efectuarse por medio de exposición solar o empleando
lámparas que emiten diversas longitudes de luz UVA y UVB. Con los
sistemas de tratamiento más sofisticados y eficaces se determina
exactamente el tipo e intensidad de radiación administrada. Puede
administrarse en toda la superficie corporal o en zonas limitadas.
La
acción de la luz empleada en la fototerapia puede potenciarse por
la administración oral o tópica de psoralenos y de breas
tópicas. Debido
al riesgo de producir quemaduras, su administración debe realizarse
sólo de forma controlada.
2.5 Otros tratamientos
Los
corticoides por vía sistémica sólo están justificados
en situaciones críticas, en tanto actúan otros tratamientos
de acción más lenta; en ningún caso deben considerarse
un tratamiento de base de la psoriasis.
Entre
otros fármacos que se emplean en casos graves y con mala respuesta
o imposibilidad de uso de terapias más convencionales, se encuentran
micofenolato de mofetilo, hidroxiurea, sales de oro y sulfona.
En
la actualidad se están desarrollando diversos fármacos (anticuerpos
monoclonales, proteínas de fusión, etc.), que se agrupan
bajo la denominación de terapias biológicas y modificarán
de forma importante el esquema terapéutico de la psoriasis. |